Acompañamiento a Pacientes Inmunocomprometidos, una mirada desde la Logoterapia.

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“no hay enfermedades, sino enfermos”

Claude Bernard

Estas líneas tienen como objetivo, compartir lo trabajado desde la perspectiva logoterapéutica dentro de la sala número 3 del piso 11 del Hospital de Clínicas de Argentina donde se encuentran internados los pacientes inmunocomprometidos, dicha sala está a cargo de la Dra. Sofia Fernandez, médicos residentes y un equipo de enfermeros profesionales.

Cuando comencé a pensar en la tarea que realizo, surgieron algunos interrogantes que fueron los que utilicé como disparadores para comenzar a pensar las funciones de un Logoterapeuta en dicha sala, por ejemplo;
¿Qué significa “pacientes inmunocomprometidos”?
¿Cuáles serían mis funciones?
¿Con qué actores debería intervenir y trabajar, sólo con los pacientes?

Intentaré ir respondiendo a estos interrogantes, cabe aclarar que el objetivo no es dar una respuesta definitiva, simplemente volcaré mis reflexiones con la intención de seguir pensando nuestro quehacer profesional.

Cuando hablamos de pacientes inmunocomprometidos también denominados neutropénicos nos estamos refiriendo a aquellas personas que por su enfermedad de base (oncológicas, HIV, trasplantados, etc.) tienen alterado uno o algunos mecanismos de defensa físicos, fenómeno que los hace susceptibles a infecciones oportunistas. Dichos pacientes se encuentran en “peligro” inminente de contraer cualquier tipo de infección, con lo cual su patología de base y en consecuencia el tratamiento que vienen realizando se vería seriamente comprometido. Estos pacientes, en general derivados de otros servicios (hemoterapia, oncología, reumatología, ginecología, trasplantes, etc.) se encuentran internados en dicha sala, la cual cuenta con las normas de prevención y profilaxis requeridas para la atención de estos pacientes. Resulta interesante pensar la tarea de asistencia brindada a los pacientes dentro del trabajo interdisciplinario, es decir el trabajo en equipo considerando el encuentro de discursos y entrecruzamiento de las ciencias; en este caso médicas (médicos, equipo de enfermeros) y de la salud mental (psicóloga), que permiten una visión global del que padece, un tratamiento integral. El discurso médico es general, cuantificable, mensurable y verificable: la enfermedad, de esta manera el paciente es reducido al organismo vivo y sujeto a la condición de puro cuerpo orgánico, dejando lugar a lo no cuantificable, a lo singular, particular y único, con lo que trabajaremos nosotros, desde la Logoterapia; es decir comprender la forma singular con que cada sujeto puede posicionarse psíquicamente frente a la enfermedad, frente a la internación, cómo vivencia el “estar enfermo”.
Es un intercambio de saberes donde cooperamos, coordinamos, proponemos objetivos cómunes para beneficio del paciente, de su familia y de todo el equipo que asiste, podríamos suponer que trabajando de este modo evitaríamos el desgaste, el burnout de los profesionales tratantes; temática que se puede ampliar en otro escrito. Estas ideas podemos vincularlas con la formulación de la tercera pregunta en donde pensamos si la tarea del psicólogo en esta sala se relaciona con lo que denominamos interconsulta, es decir con la psiquiatría de enlace; pensamos al psicólogo como enlace entre el paciente, los médicos y su familia, según el diccionario enlace significa vínculo, conexión entre dos equipos; también desde el punto de vista de la ciencia química enlace puede referirse a … “una unión entre dos o más átomos para formar una entidad de orden superior”, podríamos inferir entonces que la presencia del psicólogo en la sala de inmunocomprometidos, sería un instrumento metodológico mediador para generar una mejor unión entre los médicos – pacientes – familias- diagnósticos- tratamientos- pronósticos. A modo de hipótesis me atrevo a pensar que si trabajamos en equipo, “enlazados” es posible que los pacientes puedan “unir”, “enlazar”, “dar sentido”, “ elaborar” “aceptar”, de mejor modo la patología que padecen orgánicamente con sus recursos de afrontamiento y adaptación psicológicos y espirituales. Vivir su enfermedad desde su interioridad, como ser único e irrepetible. Cuando una persona “cae enferma” debe haber una “red” que lo sostenga, que le dé lugar a la elaboración sobre lo que padece y a la propuesta de tratamiento que se les plantea, para una mejor calida de vida.

Podríamos pensar que el pedido de atención psicológica para un paciente que está internado en esta sala , que realiza el médico tratante o el equipo de enfermeras, es un campo complejo de intervención en donde se entrecruzan diferentes variables: relación entre enfermedad, paciente, equipo médico-enfermería,familia, otros interconsultores (nutricionista, cirujano, hematólogos, etc). Esta tarea cuestiona la forma tradicional de la práctica del psicólogo; Con lo cual para la realización de nuestra tarea trabajamos con un encuadre distinto a lo convencional; caracterizado por modificaciones específicas:

1) En la dimensión temporal; en relación al tiempo que duran las intervenciones; muchas veces se encuentra limitadas al tiempo de internación de estos pacientes, cabe destacar que en el caso que amerite un seguimiento más profundo o posible tratamiento se realiza la derivación correspondiente a Salud mental. Sucede también que se trabaja en la urgencia, en relación a las vicisitudes que surgen en la sala con respecto a los emergentes de la enfermedad. Cuando se habla de situación de urgencia, puede surgir la idea de improvisación en el trabajo; por el contrario para poder realizarla eficazmente se impone un rápido y preciso diagnóstico situacional que conducirá a la elaboración de una estrategia terapéutica; para esto es importante que nosotros, los psicólogos, no respondamos a las expectativas mágicas respecto de nuestro labor.

2) En la dimensión espacial; puesto que la tarea se realiza fuera del consultorio, realizamos las entrevistas en la sala de los pacientes, en el pasillo de la sala o en el box de enfermería. No importa el espacio real sino el encuentro de individualidades que se genera en cada entrevista logoterapéutica de contención.

3) En lo que respecta al rol, abarca tanto el acompañamiento, la contención, el esclarecimiento, el encuentro.

Si reflexionamos sobre las funciones del profesional de salud mental en la sala, creo conveniente comenzar pensando sobre ¿qué significa enfermar?, enfermar es sinónimo de fracaso en los mecanismos de adaptación, físicos, psíquicos, sociales y cuando una persona cae enferma ello comporta una ruptura de la normal actividad que realiza en su vida social. El hecho de “caer enfermo” supone dos sentimientos muy característicos: por un lado el temor de la gravedad de lo que está pasando y por otro lado la idea de incapacidad, porque las personas se ven privadas bruscamente de las potencialidades conseguidas hasta el momento de la aparición de la enfermedad. La misma desarma la vida del paciente y la integridad de la familia, siendo ésta la fuente primaria del sostén emocional en algunos casos; también encontramos cierto nivel de ansiedad que se puede considerar esperable y hasta deseable, porque indica que existe en el paciente un esfuerzo de adaptación y de control de los temores y fantasías generadas por la enfermedad y el tratamiento; evidencia cierta adecuación a la realidad médica-psicológica.
Ante el padecer que se encuentra el paciente y su familia, se plantea la cuestión del lugar, la mirada que se le da al sufrimiento, desde la logoterapia intentamos extirpar del concepto sufrimiento este mote de negatividad, sumisión en un sinsentido, que lleva a considerarlo como una desgracia irremediable que nos deja “inmunocomprometidos” (sin defensas) frente a la realidad. Por el contrario el cambiar de óptica y poder ver el sufrimiento como una posibilidad para descubrir recursos para afrontarlo. Desplegando los valores de actitud. Encontrarnos con el sufrimiento nos ofrece la posibilidad de crecer, encontrarnos con el dolor, aceptarlo y posicionarnos frente a él en el aquí y ahora. Pero esta libre y positiva aceptación del sufrimiento, no significa para Frankl, que el sujeto doliente se sumerja en sus sufrimientos por una especie de torcida atracción, rechazando sin más, cualquier posibilidad de ser amortiguado o evitado, como respondiendo a las exigencias de una personalidad masoquista y desquiciada: El mérito de aceptar libremente el sufrimiento no se debe interpretar el asumir voluntariamente un dolor o sufrimiento que se podría evitar. Sino que frente al sufrimiento inevitable, la persona puede desplegar su autotrascendencia en palabras de Frankl: “Cuando el sufrimiento no puede ser vencido, se lo convierte en un aliado para facilitar la propia realización, por medio de los supremos valores, como son los valores de actitud”

En lo que respecta al modo de vincularnos con los pacientes, me gustaría resaltar que en líneas generales el tratamiento médico que reciben estos pacientes son muy invasivos y a veces dolorosos; se vivencian en algunos casos como impuestos y agresivos, con lo cual nuestra propuesta de acompañamiento no debe presentarse como “algo más para cumplir”, como por ejemplo…no puedo traer libros, tengo que lavarme todo el tiempo las manos, encima hablar con la psicóloga… Con lo cual es importante que ellos sientan que nuestra presencia no se les impone, sino que se les propone, un encuentro para compartir vivencias y poder pensar juntos y no por ellos, de que manera se podrá vivenciar la internación lo menos traumático posible; que puedan sentir que sostienen su autonomía como personas libres y responsables.
Durante las primeras entrevistas que mantenemos con los pacientes intentamos conocerlo en su integridad, utilizando la técnica por excelencia de la logoterapia el encuentro, aunque la relación paciente-terapeuta sea temporal (dependerá del tiempo de internación), el encuentro es genuino y la experiencia de la intimidad es permanente. Intentaremos recabar información general sobre la vida del pacientes: nombre completo, edad, nacionalidad, estado civil, nivel de educación, red de sostén y familiar, teléfonos de contacto. En relación a la enfermedad orgánica indagaremos cuál es el conocimiento que posee en relación a lo que padece, al diagnóstico, tratamiento a seguir y del pronóstico. ¿Cual es la representación psíquica de la enfermedad? , es decir la respuesta subjetiva a la enfermedad, en su historia personal, en sus fantasías, en el ámbito familiar. También indagaremos ¿Cuales son las capacidades de comprensión de lo que padece? Con esta pregunta nos proponemos investigar la estructura de pensamiento, la capacidad de comprensión, de insight. También evaluaremos riesgos y posibilidades del paciente. Anteriormente nombramos que generalmente el paciente internado sufre por los límites de sus capacidades vitales, por el quiebre que se produce en su rutina diaria, que lo separaba de su familia y su entorno. Más adelante indagaremos la relación con el equipo medico tratante, intentando fortalecer la confianza, las posibilidades de tolerancia y adaptación activa; facilitar la expresión de malestares, fantasías y miedos. Así como también ayudarlos a desarrollar proyectos adecuados a sus posibilidades.

Otra variable a trabajar es la presencia de la familia y el entorno social que podrían colaborar en la internación pero también podrían ser un obstáculo para la misma; lo que implicaba tener en cuenta el impacto que genera en este sistema familiar y social, la internación por enfermedad de uno de sus miembros y a la vez como el entorno influía en la subjetividad del paciente. La familia puede ser un recurso protector que facilita el procesamiento de la información y son contención para el paciente; también se adaptan a las normas que se les imponen para las visitas y el cuidado del paciente o de riesgo para la internación. O un factor de riesgo para la continuidad del tratamiento y las posibilidades de elaboración de los pacientes. Debemos trabajar en la elaboración de los miedos, las dudas y el fortalecimiento de la red de sostén. Intervenimos como soporte emocional también para la familia. Ayudando a fortalecer la comunicación con el equipo tratante.

Durante los días de internación se intenta realizar encuentros de contención diarios con el objetivo de poder compartir y junto con el paciente su posicionamiento psíquico-espiritual frente a lo que padece. Poder brindarle herramientas para que descubra el “lugar psíquico” asignado a la enfermedad; que pueda descubrir que posee la capacidad de autotrascender el sufrimiento que padece. Aceptar y poder elegir como vivenciar y significar el tratamiento que se le presenta.
En algunos casos es necesario realizar una interconsulta a psiquiatría para evaluar al paciente y poder trabajar en equipo en la estrategia terapéutica a brindar. Ha sucedido que en algunos casos se administró algún psicofármaco, con el objeto de evitar que el monto de ansiedad impida al enfermo reflexionar y adaptarse a los distintos momentos de su enfermedad y tratamiento y prevenir conductas psicopatológicas que interfieran en el normal desarrollo de su tratamiento y de su vida.
Sintetizando las funciones del psicólogo en la sala de pacientes inmunocomprometidos serían:
• Rescatar la subjetividad del paciente en la enfermedad. Es una persona que padece una enfermedad física.
• Reconocer la estructura psíquica que acompaña la enfermedad (vulnerabilidad, pensamiento operatorio, alexitimia, duelos no elaborados, sobreadaptación).
• Ayudar al paciente al despliegue de su capacidad de autotrascendencia.
• Reconocer recursos espirituales protectores para afrontar la enfermedad
• Confrontar al paciente en su vivencia en el aquí y ahora.
• Ayudar a que los pacientes reconozcan los límites propuestos por la enfermedad y los tratamientos en cada individuo particular.
• Trabajo integrado con otros profesionales de la salud intervinientes: médicos, enfermeros, hematólogos, etc.
• Evaluar la respuesta emocional del paciente y su entorno a lo que se le presenta como diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Identificar factores psicológicos de comportamiento y aspectos sociales que pudieran influir en el tratamiento e internación.
• Sostener la autonomía del paciente.
• Integrar las dimensiones biológicas, psicológicas, espirituales de la persona que padece.
• Conocer e identificar las reacciones emocionales esperables y distinguirlas de un trastorno psicológico, en los pacientes y su familia. Para ello utilizamos el modelo de intervención en crisis.
• Proporcionar tratamiento adecuado a dichas reacciones durante el proceso de la internación.
• Evaluar las fantasías y temores, permite prevenir y circunscribir posibles dificultades, durante la internación.
• Nuestra tarea, incluye el intercambio constante con los profesionales del equipo médico y de enfermeras a fin de contribuir con la elaboración de estrategias adecuada.
A modo de cierre resalto que el echo de que el logoterapeuta esté presente en la sala en conjunto con el equipo médico al compartimos el mismo espacio geográfico; facilita la comunicación entre las ciencias; esta comunicación resulta indispensable puesto que trabajamos con las vicisitudes de la enfermedad, por lo tanto necesitamos, la información actualizada. El logoterapeuta debe conocer la problemática de la sala en general y del paciente en particular. El equipo médico al observar la tarea del logoterapeuta, la va conociendo, y de este modo pierde su carácter de mágico y desvalorizado; esto ayuda para trabajar de modo integral frente al que padece. Se brinda al paciente una imágen de equipo, con lo cual los señalamientos del logoterapeuta y las propuestas psicoeducativas que se realicen son aceptados como parte de la atención hospitalaria y no como un apéndice complementario.
Para concluir reflexiono que el conocimiento de la realidad trascendental de la persona que padece, la valoración intima de esa realidad espiritual, es la que me permite en la tarea de acompañamiento en la sala de pacientes inmunocomprometidos encontrarme con la persona que padece, conocer la interioridad de sus sufrimientos. Esta tarea me permite ser testigo del descubrimiento del sentido y del despliegue de la espiritualidad del que padece.

Lic. Prof. Victoria Capdevila
Psicóloga (Universidad Católica Argentina, miembro del CLAE, Centro de Logoterapia y Análisis existencial)
Psicoóncologa (Universidad Favaloro, Argentina)
vickycapdevila@gmail.com

Bibliografía de consulta:
 Alazraqui, L: “Encuentro entre médico y paciente. Apuntes para una ética”. Año 3. No 6. Ed. Del Seminario. 1995.
 Albert, D: “La interconsulta médico-psicológica en el hospital general”. Psicoanálisis y el Hospital. Año: 7. No 14. Ed. del Seminario. 1998
 Frankl,V: El hombre en busca de sentido. Ed. Herder, Barcelona.1991
 Frankl, V: El hombre doliente. Ed. Herder, Barcelona.1990
 Yalom, I: El don de la terapia. Ed. Emecé. Bs As.2002

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